此次公布的案例覆盖全国 6 个省份，涉及中医医院、养老院医务室、村卫生室等不同类型医药机构，暴露出医保基金监管的复杂性与严峻性。

内蒙古赤峰市巴林左旗济仁中医医院 6 名医务人员在 2023 年 1 月至 2025 年 3 月期间，伪造 CT 及 DR 检查报告单 67 份、虚假病历 50 份，同时伪造住院记录，累计欺诈骗保近 30 万元；北京市多点执业医师陈某主导三家中医医院，通过收取治疗费用却不开展治疗的方式虚构医药服务，获利后与医院分成；上海市宝山区保龙养老院医务室不仅虚构医药服务骗保 4766 元，还存在超范围支付、过度诊疗等问题，造成医保基金损失超 11 万元。

值得关注的是，6 起案例中有 3 起涉及中医机构。北京中医药大学卫生健康法治研究与创新转化中心主任邓勇指出，中医理疗服务难以全程留痕、中药饮片溯源困难是主要原因。以灸法、推拿等理疗项目为例，服务次数与质量缺乏有效监管手段；中药药材的等级、年份辨别难度大，易出现以次充好现象。此外，部分中医机构还通过 "免费推拿"" 好处费 "等诱饵，联合" 黄牛 " 租用老年人医保卡骗保，进一步加剧了违法违规风险。

为破解医保骗保 "屡禁不止" 的难题，2025 年 1 月《医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程（试行）》正式实施，创新性推出 "驾照式记分" 制度。

该制度将监管对象聚焦定点医药机构主要负责人、医务人员等关键人员，根据违法违规行为严重程度实行记分管理：累计记分未达 9 分的，仅通报记分情况；累计 9-11 分的，暂停医保支付资格 1-6 个月；累计满 12 分的，终止医保支付资格，其中一次性记满 12 分者，3 年内不得重新备案，普通累计满 12 分者，1 年内不得重新备案。

在此次公布的案例中，北京市医保局对主导骗保的医师陈某一次性记 12 分，终止其医保支付资格 3 年，并移送公安机关追究刑事责任；上海市宝山区医保局对参与虚构服务的相关人员分别记 11 分、5 分，对应暂停医保支付资格或通报批评。这种 "精准到人" 的处罚方式，有效解决了以往仅处罚机构、个人责任难追究的问题。

邓勇表示，"驾照式记分" 制度的实施具有三重意义：一是将监管延伸至个人，直接追究责任人责任，打破 "个人违法、机构担责" 的侥幸心理；二是通过梯度化处罚增强威慑力，促使医务人员规范执业行为；三是引导行业加强诚信自律，实现从 "事后惩处" 向 "源头治理" 的转变，在保护医保基金安全的同时，维护医务人员合法权益。

随着医保基金监管进入 "精准到人" 的新阶段，如何进一步完善中医服务监管手段、打通部门间信息壁垒、构建全链条溯源体系，将成为后续医保基金安全保障工作的关键。只有持续强化监管力度、创新监管方式，才能切实守护好人民群众的 "看病钱"" 救命钱 "。